医学部

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申請書類のダウンロード

  1. 以下の申請書類等は医学部・病院倫理委員会共通です。最新版の様式をダウンロードのうえ、ご提出ください。
    様式1「1.提出先」が異なりますのでご確認いただき、選択した倫理委員会が受付窓口となりますので、そちらまでご提出ください。
    ※医学部倫理委員会へは、片面印刷された申請書および添付書類をご提出願います。
  2. 医学部倫理委員会への申請書の提出期限開催月の前月第3金曜日です。(期限厳守)8月の締切は第1金曜日
  3. 承認済の研究計画を変更する場合(期間延長を含む)は、変更箇所を下線で修飾した申請書一式および「計画変更申請書」を添えて提出してください。
  4. 申請の際に、以下の条件に該当する場合は、書類を必ず揃えてご提出ください。
    • ①学内研究者および学外研究者全員のCOI申告書(様式15)
    • ②倫理講習受講証明書:申請時点において、学外研究者は当該申請課題の初回提出時に限り倫理講習の受講証明書等の写し(申請日から原則1年以内)、学内研究者は直近1年間に倫理講習を受講していない場合に様式13(写し)、および eAPRIN(※旧CITIJapan)01:基本コース、02:人を対象とした研究 基盤編受講履歴表もしくは修了書(写)


      ◆多施設共同研究における学内審査に伴う提出書類について

      ※学会等のレジストリ研究においては、代表施設等で既に承認を得られていることから、学外研究実施者からは、倫理講習の受講証明書類・COI申告書の提出を割愛する。
    • ◎ヒトゲノム・遺伝子解析研究を申請する場合は、以下の項目番号に該当する。
      様式 2H-4(学内研究者)・様式2H-5(個人情報管理者)・様式2H- 6(学外共同研究者)
    • ⑤研究経費が受託研究費の場合:受託研究契約書の写し
      研究経費が講座研究費以外の場合:研究費用の出所に関する書類や説明
  5. (1)審査結果が条件付き承認の場合は、委員会より指摘を受けた修正箇所を下線で修飾した書類および「再審査申請書」を提出してください。提出後、随時委員会で修正確認を行います。
    (2)審査結果が修正後再審査の場合は、委員会より指摘を受けた修正箇所を下線で修飾した書類を含む申請書類一式および「再審査申請書」を書類提出締切日までに再提出してください。確認後、次回医学部倫理委員会において改めて審査を行います。
※書類不備の場合は、次回以降の医学部倫理委員会の申請書類提出日にて受付致しますので
 予めご了承ください。
様式 様式改訂日 書類名
計画変更申請書
(カバーレター)
2020年3月1日改訂 ※申請書類と一緒にご提出ください。
再審査申請書
(レスポンスレター)
2020年1月1日改訂 ※修正版書類と一緒にご提出ください。
様式 様式改訂日 書類名
様式N 2019年6月1日改訂
様式 様式改訂日 書類名
様式0 2020年1月1日改訂
様式1 2020年1月1日改訂
様式2 2020年1月1日改訂 ※旧様式2(研究実施計画の概要)と旧様式3(研究実施計画書)を統合いたしました
様式2
手引き
2020年1月1日改訂
様式3 2018年4月1日改訂
様式4 2019年6月1日改訂
様式5 2018年4月1日改訂


2018年4月1日改訂






2019年1月1日制定


2019年1月1日制定


以下の書類は承認後および研究報告書提出時等必要に応じてご使用ください
様式6
様式7
様式8

2020年1月1日改訂

2020年1月1日改訂


2020年1月1日改訂

2020年1月1日改訂

※ご提出前に必ず【手引き】をご確認ください。

※研究終了の時点で、研究(終了)報告書を必ずご提出ください。

様式9 2019年1月1日改訂

2019年1月1日改訂

2019年1月1日改訂

様式10
様式11 2017年11月1日
様式12 2017年5月1日改訂
様式13
2019年8月1日改訂 ※原本はお手元に保管し、写しを申請書類に添付してください
様式14 2020年1月1日改訂
様式15 201年10月1日改訂

2018年2月1日改訂
様式16 2016年12月1日
様式 様式改訂日 書類名
様式20 2020年3月1日改訂


2020年3月1日改訂
様式 様式改訂日 書類名
臨床検体
原稿雛型
2020年1月1日改訂
ボランティア
募集雛型
2019年12月1日改訂
文書による同意取得を必要としない場合 様式改訂日:2020年1月1日改訂
様式(2手引き、5-1、5-2、15、HP原稿
※様式5-1・5-2は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出
文書による同意取得を必要とする場合(健常ボランティア以外) 様式改訂日:2020年1月1日改訂
様式(2手引き、3、4、5-1、5-2、15)
※様式5-1・5-2は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出
健常ボランティアを対象とする場合 様式改訂日:2020年1月1日改訂
様式(2手引き、3、4、5-1、5-2、15、HP原稿)
※様式5-1・5-2は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出
ヒトゲノム・
遺伝子解析研究
様式改訂日:2020年1月1日改訂
様式(1H2H、3H、4H、5H-1、5H-2、15、HP原稿
※様式5H-1・5H-2は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出
※【学外申請用】 学外施設からの申請を対象としております。
申請をご希望の際は、事前にメール(med.rinri@ext.toho-u.ac.jp)にてご連絡をお願いいたします。
【学外申請用】
人を対象とする
研究
様式改訂日:2020年1月1日改訂
様式(0外1外2外2外手引き、3外、4外、5外-1、5外-2、15、HP原稿
研究計画内容により適宜ご使用ください
※様式5外-1・5外-2は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出
【学外申請用】
ヒトゲノム・
遺伝子解析研究
様式改訂日:2020年1月1日改訂
様式(1H外2H外、3H外、4H外、5H外-1、5H外-2、15、HP原稿
研究計画内容により適宜ご使用ください
※様式5H外-1・5H外-2は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出

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■Windowsの方
Lhasa32、+Lhaca、Lhaplus など
■Macintoshの方
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お問い合わせ先

東邦大学 医学部

〒143-8540
東京都大田区大森西 5-21-16
TEL:03-3762-4151