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申請書類のダウンロード

  • 2024年6月1日付で様式5-1、様式5-3、様式11-2を改訂します。今後申請される場合は、改訂版の様式で申請してください。

    ※当委員会では法律や指針等の改正他の事情により、それらの改正に準拠すべく各書式を適宜更新しております。
     過去の書式から変更が生じている場合がございますので、 申請の際は、常に最新の書式をご確認いただくよう
     お願いいたします。

  • 指針の統合により、ヒトゲノム・遺伝子解析研究との共通書式になりました。
     上記研究を申請する際は必ず研究区分へチェックのうえ、医学部倫理委員会へご提出ください。
  • 学外の委員会へ審査を委託、或いは共同研究機関の立場として一括審査へ参加する場合は、
     様式20:【他機関】学外(倫理)審査に伴う届出書をご提出ください。
  • 2022年度審査分より『医学部倫理委員会』における審査対象課題は、全てWeb申請システムにて受付し、
     紙媒体による申請は受付対象外となりますのでご注意ください。《申請書提出期日(必着)
    倫理委員会の審査の振り分けページをご確認のうえ、「病院倫理委員会」における審査対象課題のご申請は、
     必ず当該委員会HPより提出方法をご確認ください。
  •  【確認事項】
    1. 以下の申請書類等は医学部・病院倫理委員会共通です。最新版の様式をダウンロードのうえ、ご提出ください。
      様式1「1.申請先」が異なりますので、事前に必ず「倫理委員会の審査の振り分け」ページをご確認のうえ、当該倫理委員会の申請方法に従い書類一式を揃えてご提出ください。
      医学部倫理委員会へは、「申請書の提出にあたって」ページで審査の流れをご確認のうえWEB申請システムにてご提出願います。
      WEB申請システム(学内専用サイト)  ➡ ※『医学部倫理委員会』審査対象課題のみ受付
      ◎医学部倫理委員会で一括審査を行う場合 ➡ 医学部倫理委員会「一括審査」確認用フォーム                                ※事前に共同研究者間、或いは所属部署内にて校正・校閲を済ませた申請書類をご提出願います。
    2. 医学部倫理委員会の申請書類提出期限(期限厳守)事前に必ずご確認のうえ、計画的にご申請ください。
    3. 承認済の研究計画を変更する場合(期間延長を含む)は、変更箇所を下線で修飾した申請書一式及び、承認済の申請書類から変更箇所を明記した「計画変更申請書」を添えて提出してください。※既承認番号は適切に記載してください。
    4. 申請の際に、以下の条件に該当する場合は、書類を必ず揃えてご提出ください。
      • 学部内研究者全員分のCOI申告書(様式15) 
      • 学内研究者の倫理講習受講証明書:申請時より1年以内の習熟度テストの回答1枚目のみ(スコア付きの写し)、及び eAPRIN :(2)教員:人を対象とした研究コースカリキュラム修了証もしくは受講履歴表
      • 学外研究実施者の倫理講習:自機関で規定された講習受講年月日を様式(別紙)2-Bへ記載する。(受講書類の提出は不要)
      • 学外研究実施者の利益相反(COI)状況について、自機関の部署で確認した内容を様式(別紙)2-Bへ記載する(確認部署がない場合は、本学部の様式15を提出することで差し支えない)。
      • 研究経費が受託研究・共同研究費の場合:受託研究・共同研究契約書の写し(新規申請の場合は、契約書(案)を作成して添付する)
        研究経費が学内研究費以外の場合:研究費用の出所に関する書類や説明文書
    5. (1)審査結果が「継続審査」(倫理的に大きな問題はない。或いは軽微な修正が必要なため、書面審査で承認とする。)の場合は、委員会より指摘を受けた修正箇所を下線で修飾した書類及び「継続審査/再審査申請書」を修正次第提出してください。提出後、随時委員会で修正確認を行います。
      (2) 審査結果が「不承認(再提出可)」(倫理的に問題がある。或いは大幅な修正が必要なため、委員会で再審査する)の場合は、委員会より指摘を受けた修正箇所を下線で修飾した書類を含む申請書類一式及び「継続審査/再審査申請書」を書類提出締切日までに再提出してください。確認後、次回医学部倫理委員会において改めて審査を行います。
      *(1)(2)いずれも、修正期間を半年経過した際は、新規に受付いたしますのでご注意願います。 
    ※書類不備の場合は、次回以降の医学部倫理委員会の申請書類提出日にて受付致しますので、予めご了承ください。

    ▸ カバーレター・レスポンスレター ※前回提出した申請書類からの追加・変更内容を本紙へ集約し、改訂書類へ添付してください。

    様式 様式改訂日 書類名
    計画変更申請書
    (カバーレター)
    2023年10月1日改訂 ※申請書類一式と一緒にご提出ください。
    継続審査/再審査申請書
    (レスポンスレター)
    2023年10月1日改訂 ※修正版書類と一緒にご提出ください。

    ▸ 軽微な変更に伴う報告事項届出書 ※以下に該当する範囲"のみ"の修正申請は、倫理委員会での審査を通さずに「報告事項」対応といたします。

  • 届出内容確認の過程で他の内容にも変更が及ぶ場合は「計画変更」として委員会で審査が必要です。
  • 委員会開催日・申請書提出期日を踏まえて予め計画的に届出いただけますようご注意願います。

  • 【軽微な変更に伴う報告事項届出書】の申請適用範囲
    東邦大学医学部倫理委員会規定第15条、細則第9条「報告事項(委員会審査不要事項)」
    報告事項とは:下記①~⑤に該当する研究計画書の軽微な変更に関する事項について、倫理委員会事務局のみの確認とする。
     ①研究責任者を含む研究者の職名変更
     ②研究者の氏名変更(研究者の変更を伴わないもの)
     ③研究に関する問い合わせ先の担当者および連絡先の変更
      (担当者の所属機関の変更を伴わないものに限る)
     ④研究責任者が所属する講座の運営責任者の交代
       ただし、新たな運営責任者が当該研究に新規に参加する場合は、計画変更申請が必要
     ⑤研究計画書の内容の変更を伴わない「誤記」の記載整備
    ※前回の申請から利益相反に係る変更がないものが対象となります。
     変更が生じる際は、改めて倫理委員会へ申請後、利益相反(COI)委員会で審査を行います。
    様式 様式改訂日 書類名
    軽微な変更に伴う報告事項届出書
    提出方法:メール添付
    2023年7月1日改訂 ⇧作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。

    ‣各種様式 ※申請目的・研究計画の内容に合わせてご使用ください。

    様式 様式改訂日 書類名
    様式0 2023年7月1日改訂
    様式1 2022年1月11日改訂 本学を研究代表機関とする多機関共同研究を実施する場合、様式1-4の学外共同研究機関数に合わせた様式2-B(別紙)を揃えて提出してください。
    ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェック■を入れてください。
    様式2 2023年7月1日改訂 ⇧様式2(別紙ABC)を適宜選択して別添してください。
    様式2*後ろ向きアンケート調査用 2023年7月1日改訂 学生を対象として行われたアンケート調査結果を研究目的に利用する場合のみ、様式2の代わりに使用してください。※グレーの枠内は記載不要です。
    様式2
    手引き
    2023年7月1日改訂 ⇧様式2作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。
    様式2(別紙)A 2023年7月1日改訂
    研究協力機関」は研究機関に試料・情報の提供のみを行う機関であって、当該『研究機関』には該当しませんのでご注意ください。
    ⇧リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 医学部内多機関共同研究(医学部内複数機関との共同研究 )の場合は、1部にまとめて作成し、様式1-4へは、医学部/病院の合計機関数も含めた合計数を記載してください。
    様式2(別紙)B 2023年7月1日改訂
    研究協力機関」は研究機関に試料・情報の提供のみを行う機関であって、当該『研究機関』には該当しませんのでご注意ください。

    ⇧リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 ⇧ 本学が代表機関となる一括審査の場合は、各共同研究機関へ実施体制確認及び誓約書の記載も含めて作成依頼をしてください。
    企業・クリニック等の機関もこちらの書類に該当いたします。
    様式2(別紙)C 2023年7月1日改訂 ⇧リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 ⇧ 薬学部・理学部・健康科学部・看護学部研究者用
    ※多機関共同研究(一括審査)の際は、研究代表者が各研究機関ごとに作成を依頼し、申請書類一式に揃えてご提出ください。
    様式3 2023年7月1日改訂

    2020年6月1日制定
    ⇧ 以下の書類は未成年(小児)への同意説明の際に必要に応じてご使用ください。
    様式4 2023年7月1日改訂
    様式5 2024年6月1日改訂


    2023年7月1日改訂



    2024年6月1日改訂
    従前の様式5-3は廃止となりました。
    ⇧ 上記の書類(様式5-1・5-2)は他の機関へ試料・情報を提供する際に作成ください。 ⇧ 上記の書類(様式5-3)は日本国外にある機関へから試料・情報の提供する際に作成ください。
    様式6
    様式7
    様式8

    2023年7月1日改訂

    2023年7月1日改訂

    2023年7月1日改訂

    2023年7月1日改訂

    ⇧様式8作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。

    ※研究終了の時点で、研究(終了)報告書を必ずご提出ください。

    様式9 2019年1月1日改訂

    2019年1月1日改訂

    2019年1月1日改訂

    様式10 治療用申請書
    ※病院倫理委員会HPよりダウンロードしてください。
    様式11 2021年7月20日改訂

    2024年6月1日改訂
    様式12
    様式13 倫理講習受講証明書類
    ①ストリーミング動画を視聴し、習熟度テストの回答1枚目(スコア表示)のみ添付
    ②eAPRIN修了証:受講から1年未満のものに限る
    様式14 2022年1月11日改訂
    様式15 2022年1月11日改訂

    2018年2月1日改訂
    様式16 2016年12月1日
    様式17 2017年5月1日改訂

    ▸ 学外の倫理委員会で「一括審査」を実施し、承認された研究課題は、本学部内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知書」を以て研究開始する必要があります。【確認事項・チェックリスト】を必ずご確認ください。

    様式 様式改訂日 書類名
    様式20

    2022年3月8日改訂

    ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェック■を入れてください。
    ※【確認事項・チェックリスト】(3枚目)の内容を全て理解し、確認■したものと見なして受付いたします。
    学内研究実施機関の倫理委員会事務局へ申請してください。

    ▸ HP掲載用原稿

    様式 様式改訂日 書類名
    オプトアウト用
    臨床検体
    HP
    原稿雛型
    2023年7月1日改訂 オプトアウト文書として「臨床検体使用に関するお知らせ
    HPへ公開いたします。
    健常ボラ
    ンティア

    募集HP
    原稿雛型
    2019年12月1日改訂 健常人を対象とする研究として「研究対象ボランティア募集」HPへ公開いたします。 医学部審査対象
    【学外申請用】 本学外機関(独自に倫理委員会を設立していない機関等)からの申請を対象としております。
    申請に関するご相談は、事前にメール(med.rinri@ext.toho-u.ac.jp)にてご連絡をお願いいたします。

    【学外申請用】

    人を対象とする研究
    お問い合わせください。

    圧縮ファイルが解凍できない方は、お手数ですがVector等から解凍ソフトをダウンロードしてください。
    ■Windowsの方
    Lhasa32、+Lhaca、Lhaplus など
    ■Macintoshの方
    MacLHA、LHA Expander など

    お問い合わせ先

    東邦大学 医学部

    〒143-8540
    東京都大田区大森西 5-21-16
    TEL:03-3762-4151