申請書類のダウンロード
なお、学外研究者の利益相反については、極力所属機関で確認を受けてください。
※当委員会では法律や指針等の改正他の事情により、それらの改正に準拠すべく各書式を適宜更新しております。
過去の書式から変更が生じている場合がございますので、 申請の際は、常に最新の書式をご確認いただくよう
お願いいたします。
上記研究を申請する際は必ず研究区分へチェックのうえ、医学部倫理委員会へご提出ください。
様式20：【他機関】学外（倫理）審査に伴う届出書をご提出ください。
紙媒体による申請は受付対象外となりますのでご注意ください。《申請書提出期日（必着）》
＊倫理委員会の審査の振り分けページをご確認のうえ、「病院倫理委員会」における審査対象課題のご申請は、
必ず当該委員会HPより提出方法をご確認ください。
▸ カバーレター・レスポンスレター ※前回提出した申請書類からの追加・変更内容を本紙へ集約し、改訂書類へ添付してください。
▸ 軽微な変更に伴う報告事項届出書 ※以下に該当する範囲"のみ"の修正申請は、倫理委員会での審査を通さずに「報告事項」対応といたします。
変更が生じる際は、改めて倫理委員会へ申請後、利益相反(COI)委員会で審査を行います。 |
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 軽微な変更に伴う報告事項届出書 提出方法：メール添付 |
2023年7月1日改訂 | 軽微な変更に伴う報告事項届出書（手引き） (DOCX 26KB) ⇧作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 |
‣各種様式 ※申請目的・研究計画の内容に合わせてご使用ください。
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 様式０ | 2024年8月6日改訂 |
|
| 様式１ | 2024年8月6日改訂 | |
| 様式２ | 2024年8月6日改訂 |
|
| 様式２＊後ろ向きアンケート調査用 | 2023年7月1日改訂 | 学生を対象として行われたアンケート調査結果を研究目的に利用する場合のみ、様式2の代わりに使用してください。※グレーの枠内は記載不要です。 |
| 様式2-A(学外研究者用) | 2024年8月6日改訂 | 学外研究機関ごとに作成してください。 学内研究者については、様式1-10に記載してください。 |
| 様式３ | 2023年7月1日改訂 2020年6月1日制定 |
⇧ 以下の書類は未成年（小児）への同意説明の際に必要に応じてご使用ください。 |
| 様式４ | 2023年7月1日改訂 | |
| 様式５ | 2024年7月10日改訂 2024年7月10日改訂 2024年7月10日改訂 |
様式５－１ 他の研究機関への試料・情報の提供に関する(申請・報告)書（医学部長・病院長宛） (DOCX 33KB) ⇧ 上記の書類（様式５－１・５－２）は他の機関へ試料・情報を提供する際に作成ください。 ⇧ 上記の書類（様式５－３）は日本国外にある機関へから試料・情報の提供する際に作成ください。 |
| 様式６ | － | |
| 様式７ | － | |
| 様式８ | 2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂
2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂 |
⇧様式８作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 ※研究終了の時点で、研究（終了）報告書を必ずご提出ください。 |
| 様式９ | 2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂 2019年1月1日改訂 |
|
| 様式１０ | － | 治療用申請書 ※病院倫理委員会ＨＰよりダウンロードしてください。 |
| 様式１１ | 2021年7月20日改訂 2024年6月1日改訂 |
|
| 様式１２ | － | — |
| 様式１３ | － | 倫理講習受講証明書類 ①ストリーミング動画を視聴し、習熟度テストの回答１枚目（スコア表示）のみ添付 ②eAPRIN修了証：受講から1年未満のものに限る |
| 様式１４ | 2022年1月11日改訂 | |
| 様式１５ | 2022年1月11日改訂 2018年2月1日改訂 |
|
| 様式１６ | 2016年12月1日 | |
| 様式１７ | 2017年5月1日改訂 |
▸ 学外の倫理委員会で「一括審査」を実施し、承認された研究課題は、本学部内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知書」を以て研究開始する必要があります。【確認事項・チェックリスト】を必ずご確認ください。
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 様式２０ | 2022年3月8日改訂 |
様式２０【他機関】学外（倫理）審査に伴う届出書（*押印省略版） (DOCX 40KB) ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェック■を入れてください。※【確認事項・チェックリスト】(3枚目)の内容を全て理解し、確認■したものと見なして受付いたします。 学内研究実施機関の倫理委員会事務局へ申請してください。 |
▸ ＨＰ掲載用原稿
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| オプトアウト用 臨床検体 HP 原稿雛型 |
2023年7月1日改訂 | 「臨床検体使用に関するお知らせ」HP掲載用原稿ひな型 (DOCX 21KB) ・オプトアウト文書として「臨床検体使用に関するお知らせ」HPへ公開いたします。 |
| 健常ボラ ンティア 募集HP 原稿雛型 |
2019年12月1日改訂 | 「研究対象ボランティア募集」HP掲載用原稿ひな型 (DOCX 15KB) ・健常人を対象とする研究として「研究対象ボランティア募集」HPへ公開いたします。 ※医学部審査対象 |
申請に関するご相談は、事前にメール（med.rinri@ext.toho-u.ac.jp）にてご連絡をお願いいたします。
【学外申請用】人を対象とする研究 |
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