申請書類のダウンロード
様式0、様式2、様式2(後ろ向きアンケート調査用)、様式2-A～C、様式3、様式4、様式5-1～3、
様式8、オプトアウト文書、報告事項届出書を公開しました。
※当委員会では法律や指針等の改正他の事情により、それらの改正に準拠すべく各書式を適宜更新しております。
過去の書式から変更が生じている場合がございますので、 申請の際は、常に最新の書式をご確認いただくよう
お願いいたします。
上記研究を申請する際は必ず研究区分へチェックのうえ、医学部倫理委員会へご提出ください。
様式20：【他機関】学外（倫理）審査に伴う届出書をご提出ください。
紙媒体による申請は受付対象外となりますのでご注意ください。《申請書提出期日（必着）》
＊倫理委員会の審査の振り分けページをご確認のうえ、「病院倫理委員会」における審査対象課題のご申請は、
必ず当該委員会HPより提出方法をご確認ください。
▸ カバーレター・レスポンスレター ※前回提出した申請書類からの追加・変更内容を本紙へ集約し、改訂書類へ添付してください。
▸ 軽微な変更に伴う報告事項届出書 ※以下に該当する範囲"のみ"の修正申請は、倫理委員会での審査を通さずに「報告事項」対応といたします。
変更が生じる際は、改めて倫理委員会へ申請後、利益相反(COI)委員会で審査を行います。 |
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 軽微な変更に伴う報告事項届出書 | 2023年7月1日改訂 | 軽微な変更に伴う報告事項届出書（手引き） (DOCX 26KB) ⇧作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 |
‣各種様式 ※申請目的・研究計画の内容に合わせてご使用ください。
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 様式０ | 2023年7月1日改訂 | |
| 様式１ | 2022年1月11日改訂 | 医学部倫理審査申請書（*押印省略版） (DOCX 35KB) ※本学を研究代表機関とする多機関共同研究を実施する場合、様式1-4の学外共同研究機関数に合わせた様式2-B（別紙）を揃えて提出してください。☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェック■を入れてください。 |
| 様式２ | 2023年7月1日改訂 | ⇧様式2(別紙ABC)を適宜選択して別添してください。 |
| 様式２＊後ろ向きアンケート調査用 | 2023年7月1日改訂 | 学生を対象として行われたアンケート調査結果を研究目的に利用する場合のみ、様式2の代わりに使用してください。※グレーの枠内は記載不要です。 |
| 様式２ 手引き |
2023年7月1日改訂 | ⇧様式２作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 |
| 様式２（別紙）Ａ | 2023年7月1日改訂 ⚠「研究協力機関」は研究機関に試料・情報の提供のみを行う機関であって、当該『研究機関』には該当しませんのでご注意ください。 |
研究実施担当者リスト【手引き】（２-Ａ:本学医学部・病院用） (PDF 378KB) ⇧リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。研究実施担当者リスト（２-Ａ:本学医学部・病院用） (DOCX 68KB) ⇧ 医学部内多機関共同研究（医学部内複数機関との共同研究 ）の場合は、１部にまとめて作成し、様式1-4へは、医学部/病院の合計機関数も含めた合計数を記載してください。 |
| 様式２（別紙）Ｂ | 2023年7月1日改訂 ⚠「研究協力機関」は研究機関に試料・情報の提供のみを行う機関であって、当該『研究機関』には該当しませんのでご注意ください。 |
研究実施担当者リスト【手引き】（２-B：学外機関用） (PDF 367KB) ⇧リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。研究実施担当者リスト（２-Ｂ:学外機関用） (DOCX 61KB) ⇧ 本学が代表機関となる一括審査の場合は、各共同研究機関へ実施体制確認及び誓約書の記載も含めて作成依頼をしてください。企業・クリニック等の機関もこちらの書類に該当いたします。 |
| 様式２（別紙）Ｃ | 2023年7月1日改訂 | 研究実施担当者リスト【手引き】（２- C:本学他学部用） (PDF 357KB) ⇧リスト作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。研究実施担当者リスト（２- C:本学他学部用） (DOCX 72KB) ⇧ 薬学部・理学部・健康科学部・看護学部研究者用※多機関共同研究（一括審査）の際は、研究代表者が各研究機関ごとに作成を依頼し、申請書類一式に揃えてご提出ください。 |
| 様式３ | 2023年7月1日改訂 2020年6月1日制定 |
⇧ 以下の書類は未成年（小児）への同意説明の際に必要に応じてご使用ください。 |
| 様式４ | 2023年7月1日改訂 | |
| 様式５ | 2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂 2023年7月1日制定 従前の様式5-3は廃止となりました。 |
様式５－１ 他の研究機関への試料・情報の提供に関する(申請・報告)書（医学部長・病院長宛） (DOCX 32KB) ⇧ 上記の書類（様式５－１・５－２）は他の機関へ試料・情報を提供する際に作成ください。 ⇧ 上記の書類（様式５－３）は日本国外にある機関へから試料・情報の提供する際に作成ください。 |
| 様式６ | － | |
| 様式７ | － | |
| 様式８ | 2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂 2023年7月1日改訂 |
⇧様式８作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 ※研究終了の時点で、研究（終了）報告書を必ずご提出ください。 |
| 様式９ | 2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂 2019年1月1日改訂 |
|
| 様式１０ | － | 治療用申請書 ※病院倫理委員会ＨＰよりダウンロードしてください。 |
| 様式１１ | 2021年7月20日改訂 2021年7月20日制定 |
|
| 様式１２ | － | — |
| 様式１３ | 2021年6月1日 提出書類変更 |
※ストリーミング動画視聴後、習熟度テストのスコアを開示した回答１枚目（写し）を申請書類へ添付してください ※※２０２１年６月１日以降の受講年月日が記載された様式１３は「無効」です。 ▸提出方法 |
| 様式１４ | 2022年1月11日改訂 | |
| 様式１５ | 2022年1月11日改訂 2018年2月1日改訂 |
|
| 様式１６ | 2016年12月1日 | |
| 様式１７ | 2017年5月1日改訂 |
▸ 学外の倫理委員会で「一括審査」を実施し、承認された研究課題は、本学部内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知書」を以て研究開始する必要があります。【確認事項・チェックリスト】を必ずご確認ください。
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| 様式２０ | 2022年3月8日改訂 |
様式２０【他機関】学外（倫理）審査に伴う届出書（*押印省略版） (DOCX 40KB) ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェック■を入れてください。※【確認事項・チェックリスト】(3枚目)の内容を全て理解し、確認■したものと見なして受付いたします。 学内研究実施機関の倫理委員会事務局へ申請してください。 |
▸ ＨＰ掲載用原稿
| 様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
|---|---|---|
| オプトアウト用 臨床検体 HP 原稿雛型 |
2023年7月1日改訂 | 「臨床検体使用に関するお知らせ」HP掲載用原稿ひな型 (DOCX 21KB) ・オプトアウト文書として「臨床検体使用に関するお知らせ」HPへ公開いたします。 |
| 健常ボラ ンティア 募集HP 原稿雛型 |
2019年12月1日改訂 | 「研究対象ボランティア募集」HP掲載用原稿ひな型 (DOCX 15KB) ・健常人を対象とする研究として「研究対象ボランティア募集」HPへ公開いたします。 ※医学部審査対象 |
▸ 一括ダウンロード用ファイル（研究内容に合わせて適宜ご使用ください）
| 説明文書による同意取得を必要としない研究 ※オプトアウト有 |
様式改訂日：2023年7月1日改訂 様式（０、１、２、２－Ａ・Ｂ・Ｃ、２手引き、５－１、５－２、５－３、１５、HP原稿） ※様式5-1・5-2・5-3は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出 |
|
|---|---|---|
| 説明文書による同意取得を必要とする研究 ※健常ボランティア以外 |
様式改訂日：2023年7月1日改訂 様式（０、１、２、２－Ａ・Ｂ・Ｃ、２手引き、３、４、５－１、５－２、５－３、１５） ※様式5-1・5-2・5-3は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出 |
|
| 健常ボランティアを対象とする研究 ※医学部審査対象 |
様式改訂日：2023年7月1日改訂 様式（０、１、２、２－Ａ・Ｂ・Ｃ、２手引き、３、４、５－１、５－２、５－３、１５、HP原稿） ※様式5-1・5-2・5-3は、他の研究機関と試料・情報の提供・授受がある研究のみ要提出 |
申請に関するご相談は、事前にメール（med.rinri@ext.toho-u.ac.jp）にてご連絡をお願いいたします。
【学外申請用】人を対象とする研究 |
お問い合わせください。 |
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■Windowsの方
Lhasa32、+Lhaca、Lhaplus など
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MacLHA、LHA Expander など
